Modilistica
relativa ai progetti
1 Piano Assistenziale Individualizzato
A.S.L
DISTRETTO U.V.G (se a domicilio)
DENOMINAZIONE
PRESIDIO (se ricoverato)
Signor/a
.
sesso
M o F o
Nato a
il
..
Persona di
riferimento
.
telef
..
.....
Grado di riferimento
..
Data inizio intervento a domicilio
.....
Data dingresso in struttura
...
Provenienza: o domicilio
o struttura
socio-ass.le
..
o struttura
sanitaria
.
..
Motivo
inserimento: o
impossibilitΰ alla gestione
o
non accettazione dalla famiglia
o
solitudine
odifficoltΰ
economiche
o
altro
..
Punteggi delle scale di valutazione multidimensionale:
scala data/p.ti data/p.ti data/p.ti
A.D.L (*)
...................................................................................................
S.P.M.S.Q (*) ................................................................................................
D.M.I. (*)
..
.
.
...
I.A.D.L. (**)
...
Storia di vita dellanziano (*)
Patologie in atto al (secondo i codici ICD IX CM)
.
.
* da allegare per tutti gli
utenti
** da allegare per gli utenti a domicilio
STORIA PERSONALE DI:
Nome
..
Informazione
fornite da (nome e parentela)
IL VISSUTO
Stato civile:
§
celibe/nubile
o
§
vedovo/a
o
§
coniugato/a
o
N° figli
..
Mansioni svolte in passato:
..
...
..
Eventi principali che hanno caratterizzato
la sua vita:
.
..
Luoghi piω significativi della
sua vita:
.
..
IDENTITA PERSONALE
Abilitΰ professionali/domestiche
conservate:
..
...
..
Abitudine cambiate rispetto al
passato:
..
..
Interessi o passatempi che lo
farebbero sentire bene:
..
..
Valori religiosi e non,
conservati e di riferimento:
..
..
Atteggiamento rispetto alla cura
del sθ:
..
..
Abitudini alimentari:
..
.
IL CONTESTO
Oggetti che ama avere accanto
a sθ:
Ambienti o spazi che θ solito
scegliere per trascorrere il tempo:
.
Abitazione
(caratteristiche-accessibilitΰ)
.
LA RELAZIONE
Figure familiari e non con le
quali entra piω facilmente in relazione:
..
.
Aggettivi che rispecchiano il
suo carattere :
.
Data
Firma
.
SINTESI DEGLI INTERVENTI
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OBIETTIVO PRIORITARIO
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DATA
DELLA COMPILAZIONE -------------------------------------
Operatori firma
leggibile
M.M.G ------------------------------------
I.P. ------------------------------------
ADEST ------------------------------------
ASSISTENTE SOCIALE ------------------------------------
FAMILIARE ------------------------------------
RESPONSABILE DI STRUTTURA ------------------------------------
RESPONSABILE DEL CASO ------------------------------------
REFERENTE DEL PROGETTO ------------------------------------
2 Piano Educativo Individualizzato
Per
l'alunno.............................................
Elaborata dal Consiglio di
classe secondo le indicazioni del G.L.H. operativo (redatto da un docente della
classe, ad es. il coordinatore o il docente di sostegno)
L'alunno, nato a
................. il .................
frequenta per la
............. volta la classe ....................
·
Area
socio-affettiva:
§
abilitΰ
sociali e autonomia:
Finalitΰ
Obiettivi
·
Area cognitiva:
§
linguistica-espressiva:
Finalitΰ
Obiettivi
...
Finalitΰ
.
Obiettivi
Finalitΰ
Obiettivi
Metodi:
Valutazione:
.......
